طلب توحيد الاسم بين الوثائق الرسمية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب توحيد االسم بني الوثائق الرسمية‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد توحيد االسم واللقب بني الوثائق الرسمية الخاصة بي‪ ،‬وذلك بسبب وجود اختالفات في‬ ‫طريقة الكتابة أو الرتتيب أو اإلمالء بني الوثائق التالية‪:‬‬

‫☐ شهادة امليالد‬ ‫☐ بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ جواز السفر‬ ‫☐ شهادة مدرسية أو جامعية‬ ‫☐ شهادة عائلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫االسم كما ورد في الوثيقة رقم (‪..................................................... :)1‬‬ ‫االسم كما ورد في الوثيقة رقم (‪..................................................... :)2‬‬ ‫االسم الصحيح املطلوب اعتماده‪..................................................... :‬‬

‫سبب االختالف‪:‬‬ ‫☐ خطأ إداري عند التسجيل‬ ‫☐ اختالف في الرتجمة أو الرتتيب‬ ‫☐ عدم مطابقة بني السجالت‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ نسخة من شهادة امليالد األصلية‬ ‫☑ الوثائق اليت تحتوي على االختالف‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة تثبت االسم الصحيح (شهادة مدرسية‪ ،‬شهادة عائلية‪ ،‬حكم قضائي‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة اتخاذ اإلجراءات الالزمة لتوحيد االسم في السجالت الرسمية‪ ،‬وتسليمي وثائق مطابقة‬ ‫لالسم املوحد‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬