طلب توثيق عقد زواج قديم

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب توثيق عقد زواج قديم‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬الزوج ☐ الزوجة ☐ ممثل قانوني‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد توثيق عقد زواج تم بتاريخ‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫بني‪:‬‬ ‫‪ -‬الزوج‪ – ..................................................... :‬تاريخ ومكان امليالد‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الزوجة‪ – ..................................................... :‬تاريخ ومكان امليالد‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬

‫مكان إبرام الزواج‪..................................................... :‬‬ ‫☐ تم الزواج عرفًي ا‬ ‫☐ تم الزواج بوثيقة غري مسجلة رسميًا‬ ‫☐ لم يتم تسجيل الزواج في الحالة املدنية بسبب‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ ترصيح رشفي من الطرفني‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للطرفني‬ ‫☑ شهادتا ميالد الزوج والزوجة‬ ‫☑ شهادة عائلية (إن ُو جدت)‬ ‫☑ شهادات الشهود أو ترصيحهم‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (صور‪ ،‬مراسالت‪ ،‬حكم قضائي‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تسجيل هذا الزواج في السجل املدني وتمكيين من شهادة زواج رسمية وفًق ا للترشيع‬ ‫املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬