طلب توثيق زواج عرفي تم بحضور الشهود

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب توثيق زواج عرفي تم بحضور الشهود‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬الزوج ☐ الزوجة ☐ ممثل قانوني‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد توثيق زواج عرفي تم بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫بني‪:‬‬ ‫‪ -‬الزوج‪ – ..................................................... :‬تاريخ ومكان امليالد‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الزوجة‪ – ..................................................... :‬تاريخ ومكان امليالد‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬

‫☐ تم الزواج بحضور شاهدين وإمام أو ولي‬ ‫☐ لم يتم تحرير عقد رسمي لدى البلدية‬ ‫☐ أطلب توثيق الزواج وإدراجه في السجل املدني الوطين‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ ترصيح رشفي من الطرفني‬ ‫☑ شهادتا ميالد الزوج والزوجة‬ ‫☑ نسخ من بطاقات التعريف الوطنية‬ ‫☑ شهادات الشهود (عدد ‪)2‬‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (مراسلة من اإلمام‪ ،‬شهادة عرفية‪ ،‬شهادة سكن مشرتكة‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة توثيق هذا الزواج رسمًي ا وتمكيين من شهادة زواج وكتيب عائلي‪ ،‬وفًق ا للترشيع املعمول‬ ‫به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬