طلب تغيير مكان الدفن في شهادة الوفاة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تغيري مكان الدفن في شهادة الوفاة‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬قريب مبارش ☐ ممثل قانوني ☐ مرافق أثناء الوفاة‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تصحيح مكان الدفن في شهادة الوفاة الخاصة بـ‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل للمتوفى(ة)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الوفاة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم عقد الوفاة‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬بلدية الوفاة‪..................................................... :‬‬

‫املكان املسجل حالًي ا‪..................................................... :‬‬ ‫املكان الصحيح املطلوب‪..................................................... :‬‬

‫سبب التصحيح‪:‬‬ ‫☐ خطأ إداري أثناء التسجيل‬ ‫☐ اختالف مع وثائق الدفن الرسمية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من شهادة الوفاة الحالية‬ ‫☑ شهادة الدفن أو ترصيح الدفن الرسمي‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للمّرص ح‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (محرض دفن‪ ،‬مراسلة رسمية‪ ،‬ترصيح رشفي‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تصحيح مكان الدفن في شهادة الوفاة وتحديث السجل املدني وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬