طلب تغيير اللقب العائلي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫الدائرة‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫طلب تغيري اللقب العائلي‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب الحالي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم إلى سيادتكم املحرتمة بهذا الطلب قصد تغيري لقيب العائلي من‪:‬‬ ‫**"‪**".....................................................‬‬ ‫إلى‪:‬‬ ‫**"‪**".....................................................‬‬

‫وذلك لألسباب التالية‪:‬‬ ‫☐ اللقب الحالي يحمل طابًع ا مهيًنا أو محرًج ا‬ ‫☐ اختالف في اللقب بني أفراد العائلة‬ ‫☐ أسباب اجتماعية أو نفسية‬ ‫☐ أسباب مهنية أو إدارية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من شهادة امليالد‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ شهادة عائلية‬ ‫☑ مربرات كتابية مفصلة‬ ‫☑ وثائق داعمة (شهادات مدرسية‪ ،‬شهادات عمل‪ ،‬وثائق تثبت استعمال اللقب الجديد‪)...‬‬ ‫☑ نسخة من السجل العدلي رقم ‪3‬‬ ‫☑ إعالن في الجريدة الرسمية (ُيطلب الحًق ا بعد املوافقة)‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة دراسة طليب وإحالته إلى وزارة الداخلية للنظر في إمكانية املوافقة على تغيري لقيب‬ ‫العائلي‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬