طلب تغيير الحالة الزوجية في الوثائق الرسمية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تغيري الحالة الزوجية في الوثائق الرسمية‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تغيري الحالة الزوجية في الوثائق الرسمية الخاصة بي‪ ،‬وذلك على النحو التالي‪:‬‬

‫☐ من أعزب‪/‬عزباء إلى مزتوج‪/‬مزتوجة‬ ‫☐ من مزتوج‪/‬مزتوجة إلى مطلق‪/‬مطلقة‬ ‫☐ من مزتوج‪/‬مزتوجة إلى أرمل‪/‬أرملة‬ ‫☐ من مطلق‪/‬مطلقة إلى مزتوج‪/‬مزتوجة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫سبب التغيري‪:‬‬ ‫☐ عقد زواج جديد‬ ‫☐ حكم طالق نهائي‬ ‫☐ شهادة وفاة الزوج‪/‬الزوجة‬ ‫☐ حكم قضائي بالفسخ‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ نسخة من عقد الزواج أو شهادة الطالق أو شهادة الوفاة‬ ‫☑ شهادة عائلية محدثة‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (إن ُو جدت)‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تحديث الحالة الزوجية في سجالت الحالة املدنية والوثائق الرسمية الخاصة بي وفًق ا‬ ‫للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬