طلب تعديل ملاحظة هامشية في عقد الميلاد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تعديل مالحظة هامشية في عقد امليالد‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تعديل املالحظة الهامشية املدرجة في عقد امليالد رقم‪..................... :‬‬ ‫الصادر بتاريخ‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫عن بلدية‪..................................................... :‬‬

‫املالحظة الحالية (الخاطئة أو غري الدقيقة)‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫التعديل املطلوب‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫سبب التعديل‪:‬‬ ‫☐ خطأ إداري عند التسجيل‬ ‫☐ اختالف مع الوثائق الرسمية (حكم‪ ،‬عقد‪ ،‬شهادة‪)...‬‬ ‫☐ تحديث بناًء على حكم قضائي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ نسخة من عقد امليالد املعين‬ ‫☑ نسخة من الوثيقة الرسمية الصحيحة (عقد زواج‪ ،‬حكم طالق‪ ،‬شهادة وفاة‪)...‬‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (شهادة عائلية‪ ،‬مراسلة إدارية‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تصحيح املالحظة الهامشية املذكورة أعاله وفًق ا للترشيع املعمول به‪ ،‬وتسليمي نسخة‬ ‫معّد لة من عقد امليالد‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬