طلب تصحيح وثيقة ميلاد محجوزة إلكترونيًا

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تصحيح وثيقة ميالد محجوزة إلكرتونًي ا‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم شهادة امليالد‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تصحيح الخطأ الوارد في شهادة امليالد اإللكرتونية املحجوزة ضمن النظام الرقمي للحالة‬ ‫املدنية‪ ،‬واملتمثل في‪:‬‬

‫☐ االسم الشخيص‬ ‫☐ اللقب‬ ‫☐ تاريخ امليالد‬ ‫☐ مكان امليالد‬ ‫☐ اسم األب‬ ‫☐ اسم األم‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫البيان الخاطئ كما هو مسجل‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫التصحيح املطلوب‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫سبب التصحيح‪:‬‬ ‫☐ خطأ إداري أثناء الرقمنة‬ ‫☐ اختالف مع الوثائق األصلية (شهادة ميالد ورقية‪ ،‬بطاقة تعريف‪)...‬‬ ‫☐ صدور حكم قضائي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من شهادة امليالد الورقية (إن ُو جدت)‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة تثبت البيان الصحيح (شهادة مدرسية‪ ،‬شهادة عائلية‪ ،‬حكم قضائي‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تصحيح البيان املذكور في النظام الرقمي وتسليمي نسخة إلكرتونية معّد لة من شهادة‬ ‫امليالد‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬