طلب تصحيح هوية في عقد زواج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تصحيح هوية في عقد زواج‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬الزوج ☐ الزوجة ☐ ممثل قانوني‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تصحيح خطأ وارد في عقد الزواج رقم‪..................... :‬‬ ‫املحرر بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫واملسجل ببلدية‪..................................................... :‬‬

‫الخطأ الوارد في الهوية‪:‬‬ ‫☐ االسم غري صحيح‬ ‫☐ اللقب غري مطابق‬ ‫☐ تاريخ امليالد خاطئ‬ ‫☐ رقم بطاقة التعريف غري مطابق‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫التصحيح املطلوب‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫سبب التصحيح‪:‬‬ ‫☐ خطأ إداري عند التسجيل‬ ‫☐ اختالف مع بطاقة التعريف الوطنية أو شهادة امليالد‬ ‫☐ صدور حكم قضائي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من عقد الزواج األصلي‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ شهادة ميالد حديثة‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة تثبت الهوية الصحيحة (شهادة مدرسية‪ ،‬شهادة عائلية‪ ،‬حكم قضائي‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة اتخاذ اإلجراءات القانونية الالزمة لتصحيح هذا الخطأ في السجل املدني وتسليمي‬

‫نسخة معّد لة من عقد الزواج‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬