طلب تصحيح مكان الوفاة في السجلات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تصحيح مكان الوفاة في السجالت‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬قريب مبارش ☐ ولي قانوني ☐ ممثل قانوني ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تصحيح مكان الوفاة الوارد في شهادة الوفاة رقم‪..................... :‬‬ ‫الصادرة بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫عن بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫واملتعلقة بوفاة املرحوم(ة)‪..................................................... :‬‬

‫املكان املسجل حالًي ا‪..................................................... :‬‬ ‫املكان الصحيح املطلوب تسجيله‪..................................................... :‬‬

‫سبب التصحيح‪:‬‬ ‫☐ خطأ إداري عند التسجيل‬ ‫☐ اختالف مع شهادة الوفاة الطبية أو محرض الرشطة‬ ‫☐ صدور حكم قضائي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من شهادة الوفاة األصلية‬ ‫☑ شهادة طبية أو محرض رسمي يثبت مكان الوفاة الصحيح‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للمتوفى‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للمّرص ح‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (حكم قضائي‪ ،‬مراسلة إدارية‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة اتخاذ اإلجراءات القانونية الالزمة لتصحيح مكان الوفاة في السجل املدني وتسليمي‬ ‫نسخة معّد لة من شهادة الوفاة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬