طلب تصحيح سنة الميلاد في شهادة الميلاد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تصحيح سنة امليالد في شهادة امليالد‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد (كما هو مسجل)‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم شهادة امليالد‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تصحيح سنة امليالد الواردة في شهادة امليالد الخاصة بي‪ ،‬حيث أن السنة املسجلة حالًي ا‬ ‫هي‪:‬‬

‫**السنة املسجلة‪___19 **:‬‬ ‫**السنة الصحيحة املطلوبة‪___19 **:‬‬

‫سبب التصحيح‪:‬‬ ‫☐ خطأ إداري عند التسجيل‬ ‫☐ اختالف مع الوثائق األصلية (دفرت عائلي‪ ،‬شهادة مدرسية‪ ،‬بطاقة تعريف‪)...‬‬ ‫☐ صدور حكم قضائي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من شهادة امليالد الحالية‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ وثائق داعمة تثبت سنة امليالد الصحيحة (شهادة مدرسية قديمة‪ ،‬شهادة تطعيم‪ ،‬دفرت عائلي‪ ،‬حكم قضائي‪)...‬‬ ‫☑ أي وثيقة أخرى داعمة‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تصحيح سنة امليالد في السجل املدني وتسليمي نسخة معّد لة من شهادة امليالد‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬