طلب تصحيح رقم عقد الميلاد في السجل

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تصحيح رقم عقد امليالد في السجل املدني‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫املوضوع‪ :‬طلب تصحيح رقم عقد امليالد في السجل املدني‬

‫أحيطكم علًم ا أن رقم عقد امليالد الخاص بي كما هو مسجل في السجل املدني يحتوي على خطأ‪ ،‬وأطلب تصحيحه‬ ‫وفًق ا للبيانات الصحيحة‪.‬‬

‫الرقم املسجل حالًي ا‪..................... :‬‬ ‫الرقم الصحيح املطلوب‪..................... :‬‬ ‫رقم السجل‪ / ..................... :‬سنة‪............... :‬‬ ‫بلدية امليالد‪..................................................... :‬‬

‫سبب التصحيح‪:‬‬ ‫☐ خطأ إداري أثناء التسجيل أو الرقمنة‬ ‫☐ اختالف مع النسخة الورقية األصلية‬ ‫☐ تعارض في الرقم الوطين أو الوثائق البيومرتية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من شهادة امليالد الحالية‬ ‫☑ نسخة من شهادة امليالد األصلية أو املؤرشفة‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (مراسلة رسمية‪ ،‬حكم قضائي‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تصحيح رقم العقد في السجل املدني وتسليمي نسخة معّد لة‪ ،‬وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬