طلب تصحيح رقم العقد في السجل

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تصحيح رقم العقد في السجل‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم إلى مصالحكم املحرتمة بهذا الطلب قصد تصحيح رقم العقد الوارد في‪:‬‬

‫☐ شهادة ميالد‬ ‫☐ عقد زواج‬ ‫☐ شهادة وفاة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫البيانات الحالية‪:‬‬ ‫‪ -‬رقم العقد املسجل‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التسجيل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬بلدية التسجيل‪..................................................... :‬‬

‫التصحيح املطلوب‪:‬‬ ‫‪ -‬الرقم الصحيح‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب التصحيح‪:‬‬ ‫☐ خطأ إداري‬ ‫☐ اختالف بني الوثائق‬ ‫☐ تصحيح بناًء على حكم قضائي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من الوثيقة املعنية‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ وثائق داعمة (شهادة مدرسية‪ ،‬شهادة عائلية‪ ،‬حكم قضائي‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم اتخاذ اإلجراءات القانونية الالزمة لتصحيح رقم العقد في السجل الرسمي‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬