طلب تصحيح خطأ في عقد الميلاد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تصحيح خطأ في عقد امليالد‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تصحيح الخطأ الوارد في عقد امليالد رقم‪..................... :‬‬ ‫املحرر بتاريخ‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫واملتعلق بـ‪:‬‬ ‫☐ االسم الشخيص‬ ‫☐ اللقب‬ ‫☐ تاريخ امليالد‬ ‫☐ مكان امليالد‬ ‫☐ اسم األب‬ ‫☐ اسم األم‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫البيان الخاطئ كما هو مدّو ن‪:‬‬ ‫"‪"......................................................................................‬‬

‫التصحيح املطلوب‪:‬‬ ‫"‪"......................................................................................‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة أصلية من عقد امليالد‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ وثائق داعمة للتصحيح (شهادة مدرسية‪ ،‬شهادة ميالد األب أو األم‪ ،‬بطاقة عائلية‪)...‬‬ ‫☑ أي وثيقة رسمية ُتثبت البيان الصحيح‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة دراسة طليب واتخاذ اإلجراءات القانونية الالزمة لتصحيح الخطأ في السجل الرسمي‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬