طلب تصحيح خطأ في دفتر العائلة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تصحيح خطأ في دفرت العائلة‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تصحيح الخطأ الوارد في دفرت العائلة رقم‪..................... :‬‬ ‫الصادر بتاريخ‪ ___20 / ___ / ___ :‬عن بلدية‪..................................................... :‬‬

‫البيان الخاطئ كما هو مدّو ن‪:‬‬ ‫"‪"......................................................................................‬‬

‫التصحيح املطلوب‪:‬‬ ‫"‪"......................................................................................‬‬

‫البيانات املعنية‪:‬‬ ‫☐ اسم الزوج ‪ /‬الزوجة‬ ‫☐ تاريخ امليالد‬ ‫☐ اسم أحد األبناء‬ ‫☐ ترتيب األبناء‬ ‫☐ الحالة العائلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من دفرت العائلة‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ وثائق داعمة للتصحيح (شهادة ميالد‪ ،‬شهادة زواج‪ ،‬شهادة عائلية‪ ،‬حكم قضائي إن ُو جد)‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة دراسة طليب واتخاذ اإلجراءات القانونية الالزمة لتصحيح الخطأ في السجل الرسمي‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬