طلب تصحيح خطأ إداري في عقد الميلاد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تصحيح خطأ إداري في عقد امليالد‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تصحيح الخطأ اإلداري الوارد في عقد امليالد رقم‪..................... :‬‬ ‫الصادر بتاريخ‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫عن بلدية‪..................................................... :‬‬

‫الخطأ املراد تصحيحه‪:‬‬ ‫☐ االسم الشخيص‬ ‫☐ اللقب‬ ‫☐ تاريخ امليالد‬ ‫☐ مكان امليالد‬ ‫☐ الجنس‬ ‫☐ اسم األب أو األم‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫التصحيح املطلوب‪:‬‬ ‫‪.....................................................‬‬

‫سبب التصحيح‪:‬‬ ‫☐ خطأ إداري عند التسجيل‬ ‫☐ اختالف مع وثائق رسمية أخرى‬ ‫☐ حكم قضائي صادر عن املحكمة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ نسخة من عقد امليالد األصلي‬ ‫☑ وثائق داعمة (شهادة ميالد األب‪/‬األم‪ ،‬شهادة عائلية‪ ،‬حكم قضائي‪)...‬‬ ‫☑ ترصيح رشفي عند الحاجة‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة اتخاذ اإلجراءات الالزمة لتصحيح هذا الخطأ في السجل املدني وفًق ا للترشيع املعمول‬

‫به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬