طلب تصحيح حالة وفاة خاطئة التسجيل

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تصحيح حالة وفاة خاطئة التسجيل‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬املعين بالتسجيل ☐ قريب مبارش ☐ ممثل قانوني‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تصحيح تسجيل خاطئ لحالة وفاة تخصين ‪ /‬تخص‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل للمعين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم شهادة الوفاة‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التسجيل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬بلدية التسجيل‪..................................................... :‬‬

‫الخطأ املرتكب‪:‬‬ ‫☐ تسجيل وفاة غري صحيحة لشخص حي‬ ‫☐ تشابه في األسماء أو األلقاب‬ ‫☐ خطأ إداري في إدخال البيانات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للمعين‬ ‫☑ شهادة حياة حديثة‬ ‫☑ نسخة من شهادة الوفاة الخاطئة‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة تثبت الخطأ (شهادة ميالد‪ ،‬شهادة عائلية‪ ،‬مراسلة إدارية‪ ،‬حكم قضائي‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة اتخاذ اإلجراءات القانونية الالزمة لتصحيح هذا الخطأ في السجل املدني‪ ،‬وشطب‬ ‫تسجيل الوفاة غري الصحيح‪ ،‬واسرتجاع الوضعية القانونية للمعين‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬