طلب تصحيح جنسية الأم أو الأب في عقد الميلاد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تصحيح جنسية األم أو األب في عقد امليالد‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تصحيح بيان الجنسية الخاص بـ‪:‬‬ ‫☐ األم‬ ‫☐ األب‬

‫كما هو مسجل في عقد امليالد رقم‪..................... :‬‬ ‫املحرر بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫ببلدية‪..................................................... :‬‬

‫البيان الخاطئ كما هو مسجل‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫الجنسية الصحيحة املطلوبة‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫سبب التصحيح‪:‬‬ ‫☐ خطأ إداري أثناء التسجيل‬ ‫☐ اختالف مع الوثائق الرسمية (بطاقة‪ ،‬جواز‪ ،‬شهادة ميالد‪)...‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من عقد امليالد الحالي‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو جواز السفر للوالد املعين‬ ‫☑ شهادة ميالد أو وثيقة رسمية ُتثبت الجنسية الصحيحة‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (مراسلة رسمية‪ ،‬ترصيح رشفي‪ ،‬شهادة مطابقة‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تصحيح البيان املذكور وتحديث عقد امليالد وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬