تقرير طبي حول اللياقة البدنية لأداء الخدمة الوطنية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الصحة العسكرية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫اللجنة الطبية املختصة ‪ /‬الطبيب العسكري‪..................................................... :‬‬

‫تقرير طيب حول اللياقة البدنية ألداء الخدمة الوطنية‬

‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل ‪ /‬التجنيد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ الفحص النهائي‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم امللف الطيب‪..................................................... :‬‬

‫بعد إجراء الفحص الطيب النهائي للمذكور أعاله‪ ،‬تبني ما يلي‪:‬‬

‫‪ -‬الحالة العامة‪ ☐ :‬جيدة ☐ متوسطة ☐ غري مالئمة‬ ‫‪ -‬النظر‪ ☐ :‬سليم ☐ يحتاج تصحيح ☐ غري كاٍف‬ ‫‪ -‬السمع‪ ☐ :‬سليم ☐ ضعيف ☐ غري كاٍف‬ ‫‪ -‬الجهاز القليب الوعائي‪ ☐ :‬سليم ☐ يعاني من اضطرابات‬ ‫‪ -‬الجهاز التنفيس‪ ☐ :‬سليم ☐ يعاني من اضطرابات‬ ‫‪ -‬الجهاز العصيب‪ ☐ :‬سليم ☐ يعاني من اضطرابات‬ ‫‪ -‬الحالة النفسية‪ ☐ :‬مستقرة ☐ تحتاج متابعة ☐ غري مستقرة‬ ‫‪ -‬نتائج التحاليل والفحوصات التكميلية‪..................................................... :‬‬

‫االستنتاج الطيب النهائي‪:‬‬ ‫☐ الئق بدنًي ا ونفسًي ا ألداء الخدمة الوطنية‬ ‫☐ غري الئق مؤقًتا (ُيقرتح تأجيل ملدة‪ ............ :‬شهًرا)‬ ‫☐ غري الئق نهائًي ا (بسبب‪)..................................................... :‬‬

‫مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫اسم الطبيب العسكري ‪ /‬رئيس اللجنة الطبية‪..................................................... :‬‬ ‫الرتبة‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل املهين‪..................................................... :‬‬ ‫التوقيع والختم الرسمي‬