طلب تصحيح تاريخ الميلاد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تصحيح تاريخ امليالد‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تصحيح تاريخ امليالد الوارد في الوثيقة التالية‪:‬‬ ‫☐ شهادة امليالد رقم‪..................... :‬‬ ‫☐ دفرت العائلة‬ ‫☐ شهادة مدرسية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫التاريخ املسجل حاليًا‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫التاريخ الصحيح املطلوب‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫سبب التصحيح‪:‬‬ ‫☐ خطأ إداري في التسجيل‬ ‫☐ اختالف بني الوثائق الرسمية‬ ‫☐ تصحيح بناًء على حكم قضائي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من الوثيقة املعنية‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ شهادة ميالد أحد الوالدين (إن ُو جدت)‬ ‫☑ شهادة مدرسية أو طبية أو وثائق داعمة‬ ‫☑ حكم قضائي (إن ُو جد)‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة دراسة طليب واتخاذ اإلجراءات القانونية الالزمة لتصحيح تاريخ امليالد في السجل‬ ‫الرسمي‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬