طلب تصحيح بيانات الأم في شهادة الميلاد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تصحيح بيانات األم في شهادة امليالد‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم شهادة امليالد‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تصحيح الخطأ الوارد في شهادة امليالد الخاصة بي‪ ،‬واملتعلق بـ‪:‬‬

‫☐ اسم األم‬ ‫☐ تاريخ ميالد األم‬ ‫☐ مكان ميالد األم‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫البيان الخاطئ كما هو مسجل‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫التصحيح املطلوب‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫سبب التصحيح‪:‬‬ ‫☐ خطأ إداري أثناء التسجيل أو الرقمنة‬ ‫☐ اختالف مع الوثائق األصلية (بطاقة تعريف‪ ،‬شهادة ميالد األم‪ ،‬دفرت عائلي‪)...‬‬ ‫☐ صدور حكم قضائي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من شهادة امليالد الحالية‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ شهادة ميالد األم‬ ‫☑ دفرت عائلي (إن ُو جد)‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (حكم قضائي‪ ،‬مراسلة رسمية‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تصحيح البيان املذكور في السجل املدني وتسليمي نسخة معّد لة من شهادة امليالد‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬