طلب تسليم نسخة من عقد تبني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العدل – محكمة شؤون األرسة‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تسليم نسخة من عقد تبين‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬املتبين ☐ املتبىن ☐ ولي قانوني ☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد استخراج نسخة من عقد التبين املسجل تحت رقم‪..................... :‬‬ ‫الصادر بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫عن محكمة‪..................................................... :‬‬ ‫واملتعلق بـ‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل للمتبىن‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املتبين(ين)‪..................................................... :‬‬

‫الغرض من النسخة املطلوبة‪:‬‬ ‫☐ ملف إداري أو اجتماعي‬ ‫☐ ملف مدريس أو جامعي‬ ‫☐ ملف قنصلي أو هجرة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ وثيقة تثبت الصفة القانونية (حكم التبين‪ ،‬شهادة عائلية‪ ،‬وكالة‪)...‬‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (إن ُو جدت)‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تسليمي نسخة رسمية من عقد التبين وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬