طلب تسليم شهادة وفاة مفقودة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تسليم شهادة وفاة مفقودة‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ابن‪/‬ابنة ☐ زوج‪/‬زوجة ☐ أخ‪/‬أخت ☐ وريث رشعي ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد استخراج نسخة جديدة من شهادة وفاة املتوفى(ة)‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان الوفاة‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم عقد الوفاة (إن ُو جد)‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬بلدية التسجيل‪..................................................... :‬‬

‫سبب الطلب‪:‬‬ ‫☐ فقدان النسخة األصلية‬ ‫☐ تلف الوثيقة‬ ‫☐ الحاجة إلى نسخة إضافية لالستعمال اإلداري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية الخاصة بي‬ ‫☑ وثيقة تثبت الصلة باملتوفى (شهادة عائلية‪ ،‬عقد زواج‪ ،‬شهادة ميالد‪)...‬‬ ‫☑ ترصيح رشفي بفقدان الوثيقة (إن ُط لب)‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تسليمي نسخة جديدة من شهادة الوفاة وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬