طلب تسجيل وفاة والد في الخارج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تسجيل وفاة والد في الخارج‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ابن‪/‬ابنة ☐ وريث رشعي ☐ ممثل قانوني ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تسجيل وفاة والدي‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل للمتوفى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الوفاة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الوفاة‪( ..................................................... :‬الدولة ‪ +‬املدينة)‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ :‬جزائرية‬ ‫‪ -‬رقم شهادة الوفاة األجنبية (إن ُو جد)‪..................... :‬‬

‫☐ الوفاة تّم ت خارج الرتاب الوطين‬ ‫☐ الوثيقة مطلوبة ضمن ملف إداري أو اجتماعي أو قضائي‬ ‫☐ أتعهد بصحة املعلومات وأتحمل املسؤولية القانونية‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ شهادة وفاة أصلية صادرة من الدولة األجنبية‬ ‫☑ ترجمة مصادق عليها لشهادة الوفاة إلى اللغة العربية أو الفرنسية‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للمتوفى‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للمّرص ح‬ ‫☑ شهادة ميالد املّرص ح‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (دفرت عائلي‪ ،‬مراسلة قنصلية‪ ،‬حكم قضائي‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تسجيل الوفاة في السجل املدني الجزائري وتسليمي شهادة وفاة جزائرية رسمية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬