طلب تسجيل وفاة ناتجة عن حادث

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تسجيل وفاة ناتجة عن حادث‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪☐ :‬قريب مبارش ☐ولي قانوني ☐ممثل قانوني ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تسجيل وفاة املرحوم(ة)‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان الوفاة‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب الوفاة‪ :‬حادث ☐مروري ☐مزنلي ☐مهين ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة اليت عاينت الوفاة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم املحرض أو التقرير الطيب‪/‬األمين‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬هل تم فتح تحقيق؟ ☐نعم ☐ال‬ ‫‪ -‬هل صدر حكم قضائي؟ ☐ نعم ☐ال ☐رقم الحكم‪..................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ شهادة الوفاة الصادرة عن املؤسسة الصحية أو الطبيب الرشعي‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للمتوفى‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للمّرص ح‬ ‫☑ محرض الرشطة أو الدرك الوطين (إن ُو جد)‬ ‫☑ تقرير طيب أو رشعي يوضح سبب الوفاة‬ ‫☑ حكم قضائي (إن صدر)‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تسجيل الوفاة في السجل املدني وتسليمي شهادة وفاة رسمية وفًق ا للترشيع املعمول‬ ‫به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬