طلب تسجيل وفاة رضيع

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تسجيل وفاة رضيع‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬األب ☐ األم ☐ ولي قانوني ☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تسجيل وفاة الرضيع‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل للرضيع (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان الوالدة‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان الوفاة‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬اسم األب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم األم‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ شهادة الوفاة الطبية األصلية‬ ‫☑ شهادة ميالد الرضيع (إن ُو جدت)‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للمّرص ح‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (شهادة والدة‪ ،‬شهادة عائلية‪ ،‬مراسلة طبية‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تسجيل الوفاة في السجل املدني وتسليمي شهادة وفاة رسمية وفًق ا للترشيع املعمول‬ ‫به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬