طلب تسجيل وفاة أثناء رحلة أو سفر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تسجيل وفاة أثناء رحلة أو سفر‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬قريب مبارش ☐ ممثل قانوني ☐ مرافق أثناء الرحلة‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تسجيل وفاة حدثت أثناء رحلة أو سفر‪ ،‬تخص‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل للمتوفى(ة)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الوفاة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الوفاة‪:‬‬ ‫☐ داخل الوطن أثناء تنقل بري ‪ /‬بحري ‪ /‬جوي‬ ‫☐ خارج الوطن أثناء سفر أو عبور‬ ‫☐ في منطقة غري تابعة لبلدية اإلقامة‬

‫تفاصيل الرحلة أو التنقل‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع الرحلة‪ ☐ :‬سفر شخيص ☐ مهمة عمل ☐ رحلة عالج ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة النقل‪ ☐ :‬سيارة ☐ حافلة ☐ قطار ☐ طائرة ☐ باخرة‬ ‫‪ -‬جهة االنطالق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬جهة الوصول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ املغادرة‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ شهادة طبية للوفاة أو تقرير رسمي من الجهة املختصة‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للمتوفى‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للمّرص ح‬ ‫☑ وثيقة تثبت ظروف الوفاة (محرض رشطة‪ ،‬تقرير طيب‪ ،‬مراسلة قنصلية‪)...‬‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تسجيل الوفاة رسمًي ا في السجل املدني وتمكيين من شهادة وفاة‪ ،‬وفًق ا للترشيع املعمول‬ ‫به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬