طلب تسجيل مولود من أم جزائرية عازبة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تسجيل مولود من أم جزائرية عازبة‬

‫أنا املّرص حة أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬األم البيولوجية ☐ ممثلة قانونية‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تسجيل املولود التالي في السجل املدني الوطين‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل للمولود‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية لألم‪ ☐ :‬غري مزتوجة ☐ مطلقة ☐ أرملة‬ ‫‪ -‬اسم األب‪( ..................................................... :‬إن ُو جد أو ُيرتك فارًغ ا حسب الحالة)‬

‫☐ أتحمل كامل املسؤولية القانونية واالجتماعية عن الطفل‬ ‫☐ أطلب من مصالحكم تسجيل املولود باسم والدته فقط‬ ‫☐ أتعهد بتقديم أي وثيقة إضافية تطلبها اإلدارة‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ شهادة ميالد املولود (صادرة عن املستشفى أو القابلة)‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية لألم‬ ‫☑ شهادة ميالد األم‬ ‫☑ شهادة عدم الزواج أو الحالة العائلية‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (ترصيح رشفي‪ ،‬شهادة طبية‪ ،‬مراسلة من النيابة‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تسجيل املولود رسمًي ا في السجل املدني وتمكيين من شهادة ميالد ورقم وطين‪ ،‬وفًق ا‬ ‫للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬