طلب تسجيل مولود من أم جزائرية وأب أجنبي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تسجيل مولود من أم جزائرية وأب أجنيب‬

‫أنا املّرص حة أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تسجيل املولود التالي في سجالت الحالة املدنية الجزائرية‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل للمولود‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان الوالدة‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬اسم األب‪– ..................................................... :‬‬ ‫الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم األم‪ – ..................................................... :‬الجنسية‪ :‬جزائرية‬

‫☐ تم الزواج عرفًي ا ‪ ☐ /‬لم يتم الزواج رسمًي ا ‪ ☐ /‬يوجد عقد زواج أجنيب‬ ‫☐ أتحمل كامل املسؤولية القانونية بصفيت األم الجزائرية‬ ‫☐ أطلب تسجيل املولود باسم األب املذكور أعاله ‪ ☐ /‬أطلب تسجيله باسم األم فقط‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ شهادة ميالد املولود األصلية أو األجنبية‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية لألم‬ ‫☑ نسخة من جواز سفر األب أو وثيقة هويته‬ ‫☑ ترصيح رشفي من األم‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (عقد زواج‪ ،‬شهادة طبية‪ ،‬حكم قضائي‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تسجيل هذا املولود في السجل املدني وفًق ا للترشيع املعمول به‪ ،‬وتمكيين من شهادة‬ ‫ميالد جزائرية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬