طلب تسجيل مولود جديد خارج الآجال القانونية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تسجيل مولود جديد خارج اآلجال القانونية‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تسجيل املولود التالي‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل للمولود‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان الوالدة‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم األب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم األم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب التأخر في الترصيح‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ شهادة ميالد أصلية أو شهادة طبية للوالدة‬ ‫☑ بطاقة تعريف األب واألم‬ ‫☑ شهادة عائلية (إن ُو جدت)‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة ُتربر التأخر (شهادة طبية‪ ،‬سفر‪ ،‬ظروف اجتماعية‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم تسجيل هذا املولود في سجالت الحالة املدنية‪ ،‬وأتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬