طلب تسجيل مولود من أب جزائري وأم أجنبية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تسجيل مولود من أب جزائري وأم أجنبية‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تسجيل املولود الجديد في سجالت الحالة املدنية الجزائرية‪ ،‬وفًق ا ملا يلي‪:‬‬

‫‪ -‬اسم املولود‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان الوالدة‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم األب‪( ..................................................... :‬جزائري الجنسية)‬ ‫‪ -‬اسم األم‪..................................................... :‬‬ ‫(الجنسية‪)..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الزواج‪ ☐ :‬زواج رسمي جزائري ☐ زواج أجنيب موثق ☐ ال يوجد عقد زواج‬ ‫‪ -‬مكان الزواج (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل تم تسجيل الوالدة في بلد آخر؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬إذا نعم‪ ،‬يرجى إرفاق نسخة من شهادة امليالد األجنبية‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية لألب‬ ‫☑ نسخة من جواز سفر أو بطاقة إقامة األم‬ ‫☑ شهادة ميالد املولود (أجنبية أو جزائرية)‬ ‫☑ عقد الزواج أو وثيقة إثبات العالقة‬ ‫☑ شهادة طبية بالوالدة (إن ُو جدت)‬ ‫☑ ترجمة رسمية للوثائق األجنبية (إن ُو جدت)‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تسجيل املولود في السجل الوطين للحالة املدنية‪ ،‬ومنحي شهادة ميالد جزائرية له وفًق ا‬ ‫للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬