تصريح بالإقامة الدائمة خارج الوطن

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الخدمة الوطنية‬ ‫ترصيح باإلقامة الدائمة خارج الوطن‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الدولة املقيم بها‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بموجب هذا أنين أقيم بصفة دائمة خارج الرتاب الوطين منذ تاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫وذلك في إطار اإلقامة القانونية املوثقة لدى املصالح القنصلية الجزائرية بالخارج‪.‬‬

‫سبب اإلقامة‪:‬‬ ‫☐ دراسة‬ ‫☐ عمل‬ ‫☐ كفالة عائلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫ُأقدم هذا الترصيح قصد إدراجه ضمن ملف الخدمة الوطنية‪ ،‬وألزتم بإعالم املصالح املختصة بأي تغيري في وضعييت‬ ‫أو عنواني بالخارج‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬