طلب تسجيل عقد زواج مدني تم ببلدية أخرى

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تسجيل عقد زواج مدني تم ببلدية أخرى‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬الزوج ☐ الزوجة ☐ ممثل قانوني‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تسجيل عقد الزواج املدني رقم‪..................... :‬‬ ‫املحرر بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫واملربم ببلدية‪..................................................... :‬‬ ‫بني‪:‬‬ ‫‪ -‬الزوج‪ – ..................................................... :‬تاريخ ومكان امليالد‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الزوجة‪ – ..................................................... :‬تاريخ ومكان امليالد‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬

‫☐ أطلب إدراج العقد في سجل الحالة املدنية لبلدية اإلقامة‬ ‫☐ أطلب إصدار شهادة زواج وكتيب عائلي (إن لزم)‬ ‫☐ أتعهد بصحة املعلومات وأتحمل املسؤولية القانونية‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة أصلية أو طبق األصل من عقد الزواج‬ ‫☑ نسخ من بطاقات التعريف الوطنية للطرفني‬ ‫☑ شهادتا ميالد الزوج والزوجة‬ ‫☑ شهادة عائلية (إن ُو جدت)‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (مراسلة رسمية‪ ،‬ترصيح رشفي‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تسجيل هذا الزواج رسمًي ا في السجل املدني املحلي وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬