طلب تسجيل عقد زواج ديني في السجل المدني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تسجيل عقد زواج ديين في السجل املدني‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬الزوج ☐ الزوجة ☐ ممثل قانوني‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تسجيل عقد الزواج الديين املربم بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫بني‪:‬‬ ‫‪ -‬الزوج‪ – ..................................................... :‬تاريخ ومكان امليالد‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الزوجة‪ – ..................................................... :‬تاريخ ومكان امليالد‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬

‫☐ تم الزواج بحضور شاهدين وإمام معتمد‬ ‫☐ لم يتم تسجيل العقد سابًق ا في السجل املدني‬ ‫☐ أطلب إدراجه رسمًي ا ضمن السجل الوطين للحالة املدنية‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة أصلية أو مصادق عليها من عقد الزواج الديين‬ ‫☑ نسخ من بطاقات التعريف الوطنية للطرفني‬ ‫☑ شهادتا ميالد الزوج والزوجة‬ ‫☑ شهادة سكن أو شهادة عائلية‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (ترصيح رشفي‪ ،‬مراسلة من اإلمام‪ ،‬شهادة شهود‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تسجيل هذا الزواج رسمًي ا في السجل املدني وتمكيين من شهادة زواج وكتيب عائلي‪،‬‬ ‫وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬