طلب تسجيل تصحيح في شهادة الحياة العائلية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تسجيل تصحيح في شهادة الحياة العائلية‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬رب األرسة ☐ الزوج ☐ الزوجة ☐ ممثل قانوني‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تصحيح البيانات التالية في شهادة الحياة العائلية رقم‪..................... :‬‬ ‫الصادرة بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫ببلدية‪..................................................... :‬‬

‫البيان الخاطئ كما هو مسجل‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫التصحيح املطلوب‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫سبب التصحيح‪:‬‬ ‫☐ خطأ إداري أثناء التسجيل‬ ‫☐ اختالف مع الوثائق الرسمية (بطاقة‪ ،‬شهادة ميالد‪ ،‬عقد زواج‪)...‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من شهادة الحياة العائلية الحالية‬ ‫☑ الوثيقة الرسمية اليت تثبت التصحيح املطلوب (شهادة ميالد‪ ،‬عقد زواج‪ ،‬بطاقة تعريف‪)...‬‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (ترصيح رشفي‪ ،‬شهادة مطابقة‪ ،‬مراسلة رسمية‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تسجيل التصحيح املطلوب وتحديث شهادة الحياة العائلية وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬