طلب تسجيل تبنّي صادر بقرار قضائي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تسجيل تبيّن صادر بقرار قضائي‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬املتبين ☐ ممثل قانوني ☐ ولي الطفل‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تسجيل التبيّن الذي تم بموجب القرار القضائي رقم‪..................... :‬‬ ‫الصادر بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫عن محكمة‪..................................................... :‬‬ ‫واملتعلق بـ‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل للطفل املتبىن‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬اسم األب البيولوجي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم األم البيولوجية (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫☐ أطلب إدراج التبيّن في السجل املدني الوطين‬ ‫☐ أطلب إصدار شهادة ميالد جديدة باسم العائلة املتبنية‬ ‫☐ أتعهد بصحة املعلومات وأتحمل املسؤولية القانونية‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة أصلية من القرار القضائي الخاص بالتبيّن‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للمتبين‬ ‫☑ شهادة ميالد الطفل األصلية‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (دفرت عائلي‪ ،‬مراسلة رسمية‪ ،‬شهادة مطابقة‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تسجيل التبيّن رسمًي ا في السجل املدني وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬