طلب ترجمة شهادة وفاة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب ترجمة شهادة وفاة‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ابن‪/‬ابنة ☐ زوج‪/‬زوجة ☐ أخ‪/‬أخت ☐ وريث رشعي ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد ترجمة شهادة وفاة املرحوم(ة)‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان الوفاة‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم عقد الوفاة‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬صادرة عن بلدية‪..................................................... :‬‬

‫اللغة املطلوبة للرتجمة‪ ☐ :‬الفرنسية ☐ اإلنجلزيية ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الغرض من الرتجمة‪:‬‬ ‫☐ ملف إداري بالخارج‬ ‫☐ ملف تأشرية أو إقامة‬ ‫☐ ملف قنصلي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة أصلية أو طبق األصل من شهادة الوفاة‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (إن ُو جدت)‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة أو من املرتجم املعتمد القيام برتجمة الوثيقة إلى اللغة املطلوبة‪ ،‬وتسليمي نسخة رسمية‬ ‫قابلة لالستعمال اإلداري‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬