طلب تحديث بيانات العائلة في السجل الوطني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تحديث بيانات العائلة في السجل الوطين‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬رب األرسة ☐ الزوج ☐ الزوجة ☐ ممثل قانوني‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تحديث بيانات العائلة املسجلة في السجل الوطين للحالة املدنية‪ ،‬وذلك بسبب‪:‬‬

‫☐ زواج جديد‬ ‫☐ طالق‬ ‫☐ وفاة أحد أفراد األرسة‬ ‫☐ والدة جديدة‬ ‫☐ تغيري عنوان اإلقامة‬ ‫☐ تصحيح بيانات خاطئة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫البيانات املطلوب تحديثها‪:‬‬

‫‪......................................................................................‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ شهادة الحياة العائلية الحالية‬ ‫☑ الوثائق املؤيدة للتغيري (عقد زواج‪ ،‬حكم طالق‪ ،‬شهادة وفاة‪ ،‬شهادة ميالد‪ ،‬شهادة إقامة‪)...‬‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (ترصيح رشفي‪ ،‬شهادة مطابقة‪ ،‬مراسلة رسمية‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تحديث البيانات املذكورة أعاله في السجل الوطين وتمكيين من شهادة حياة عائلية‬ ‫محدثة‪ ،‬وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬