طلب استخراج نسخة من شهادة وفاة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب استخراج نسخة من شهادة وفاة‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ابن‪/‬ابنة ☐ زوج‪/‬زوجة ☐ أخ‪/‬أخت ☐ وريث رشعي ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد استخراج نسخة من شهادة وفاة للمرحوم(ة)‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان الوفاة‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم عقد الوفاة (إن ُو جد)‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬صادرة عن بلدية‪..................................................... :‬‬

‫الغرض من النسخة املطلوبة‪:‬‬ ‫☐ ملف إداري‬ ‫☐ ملف قضائي‬ ‫☐ الضمان االجتماعي‬ ‫☐ التقاعد‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية الخاصة بي‬ ‫☑ وثيقة تثبت الصلة باملرحوم (شهادة عائلية‪ ،‬عقد زواج‪ ،‬شهادة ميالد‪)...‬‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (إن ُو جدت)‬

‫أتعهد باستخدام هذه النسخة في اإلطار القانوني فقط‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية في حال االستعمال غري املرشوع‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬