طلب استخراج نسخة مؤرشفة لعقد ميلاد قديم

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب استخراج نسخة مؤرشفة لعقد ميالد قديم‬ ‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫أتقدم بهذا الطلب قصد استخراج نسخة مؤرشفة من عقد امليالد الخاص بي ‪ /‬الخاص بـ‪:‬‬ ‫☐ نفيس‬ ‫☐ أحد األقارب‪( ..................................................... :‬االسم الكامل ‪ +‬الصفة)‬ ‫معلومات الوثيقة املطلوبة‪:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ امليالد‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان امليالد‪ :‬بلدية ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم شهادة امليالد (إن ُو جد)‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل‪ / ..................... :‬سنة‪............... :‬‬ ‫سبب الطلب‪:‬‬ ‫☐ ضياع النسخة األصلية‬ ‫☐ عدم توفر نسخة رقمية‬ ‫☐ ملف إداري أو قضائي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ أي وثيقة تثبت العالقة أو الصفة (شهادة عائلية‪ ،‬وكالة‪ ،‬ترصيح رشفي‪)...‬‬ ‫☑ نسخة قديمة أو غري رسمية من شهادة امليالد (إن ُو جدت)‬ ‫أطلب من مصالحكم املحرتمة استخراج نسخة مؤرشفة أصلية أو مطابقة من عقد امليالد‪ ،‬وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬