طلب استخراج شهادة وفاة لوفاة في الخارج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تسجيل واستخراج شهادة وفاة لوفاة حدثت خارج الوطن‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل داخل الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ابن‪/‬ابنة ☐ زوج‪/‬زوجة ☐ أخ‪/‬أخت ☐ وريث رشعي ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تسجيل واستخراج شهادة وفاة للمرحوم(ة)‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان الوفاة‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪( :‬الدولة)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم شهادة الوفاة األجنبية‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬صادرة عن‪( ..................................................... :‬الجهة األجنبية)‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ شهادة الوفاة األجنبية األصلية‬ ‫☑ ترجمة رسمية إلى اللغة العربية أو الفرنسية‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للمتوفى (إن ُو جدت)‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية ملقدم الطلب‬ ‫☑ وثيقة تثبت الصلة باملتوفى (شهادة عائلية‪ ،‬عقد زواج‪ ،‬شهادة ميالد‪)...‬‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (جواز سفر‪ ،‬ترصيح دفن‪ ،‬شهادة قنصلية‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تسجيل الوفاة في السجل الوطين للحالة املدنية‪ ،‬ومنحي شهادة وفاة جزائرية رسمية‬ ‫الستعمالها في األغراض اإلدارية والقانونية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬