طلب استخراج شهادة وفاة لزوج سابق

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب استخراج شهادة وفاة لزوج سابق‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬الزوجة السابقة ☐ الزوج السابق ☐ ممثل قانوني ☐ وريث مبارش‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد استخراج شهادة وفاة تخص‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل للمتوفى(ة)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الوفاة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الوفاة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬بلدية التسجيل‪..................................................... :‬‬

‫☐ تم الزواج سابًق ا وتم الطالق ‪ /‬الوفاة قبل تاريخ الطلب‬ ‫☐ أحتاج الوثيقة ضمن ملف إداري أو اجتماعي‬ ‫☐ أتعهد باستخدام الوثيقة في اإلطار القانوني فقط‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ نسخة من عقد الزواج أو شهادة الطالق (إن ُو جدت)‬ ‫☑ أي وثيقة تثبت العالقة السابقة أو الصفة القانونية (دفرت عائلي‪ ،‬حكم قضائي‪ ،‬شهادة عائلية‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تمكيين من شهادة الوفاة املطلوبة‪ ،‬وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬