طلب استخراج شهادة وفاة لإتمام ملف الميراث

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب استخراج شهادة وفاة إلتمام ملف املرياث‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬وريث مبارش ☐ ممثل قانوني ☐ موكل عن الورثة‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد استخراج شهادة وفاة تخص‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل للمتوفى(ة)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الوفاة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الوفاة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم عقد الوفاة (إن ُو جد)‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬بلدية التسجيل‪..................................................... :‬‬

‫☐ الوثيقة مطلوبة ضمن ملف حرص اإلرث أو التوثيق‬ ‫☐ أتعهد باستخدامها في اإلطار القانوني فقط‬ ‫☐ أطلب نسخة أصلية أو طبق األصل حسب الحاجة‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للمّرص ح‬ ‫☑ وثيقة تثبت الصفة (شهادة عائلية‪ ،‬وكالة‪ ،‬حكم قضائي‪)...‬‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (مراسلة من املوثق‪ ،‬طلب رسمي‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تمكيين من شهادة الوفاة املطلوبة‪ ،‬وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬