طلب استخراج شهادة ميلاد متعددة النسخ

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب استخراج شهادة ميالد متعددة النسخ‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة استخراج عدد‪ )___( :‬نسخ من شهادة امليالد رقم‪..................... :‬‬ ‫الصادرة عن بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الغرض من النسخ املطلوبة‪:‬‬ ‫☐ ملف إداري‬ ‫☐ ملف درايس‬ ‫☐ الضمان االجتماعي‬ ‫☐ التقاعد‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ نسخة من شهادة امليالد السابقة (إن ُو جدت)‬

‫أتعهد باستخدام هذه النسخ في اإلطار القانوني فقط‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية في حال االستعمال غري املرشوع‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬