طلب استخراج شهادة ميلاد مؤقتة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب استخراج شهادة ميالد مؤقتة‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد استخراج شهادة ميالد مؤقتة‪ ،‬وذلك بسبب‪:‬‬ ‫☐ تعذر استخراج شهادة امليالد األصلية‬ ‫☐ ضياع السجل األصلي أو تلفه‬ ‫☐ وجود خطأ قيد التصحيح‬ ‫☐ تسجيل متأخر لم يتم بعد‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الغرض من الشهادة املؤقتة‪:‬‬ ‫☐ ملف إداري عاجل‬ ‫☐ طلب بطاقة تعريف أو جواز سفر‬ ‫☐ ملف مدريس أو جامعي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ شهادة عائلية أو شهادة ميالد أحد الوالدين‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة تثبت الهوية أو امليالد (دفرت صحي‪ ،‬ترصيح والدة‪ ،‬حكم قضائي‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تسليمي شهادة ميالد مؤقتة صالحة لالستعمال اإلداري إلى حني تسوية الوضعية‬ ‫النهائية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬