طلب استخراج شهادة ميلاد لملف التقاعد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب استخراج شهادة ميالد مللف التقاعد‬ ‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫املوضوع‪ :‬طلب شهادة ميالد أصلية أو بيومرتية قصد إدراجها ضمن ملف التقاعد‬ ‫أحيطكم علًم ا أنين بصدد إعداد ملف التقاعد‪ ،‬وأحتاج إلى نسخة أصلية ‪ /‬بيومرتية من شهادة امليالد الخاصة بي‬ ‫قصد إيداعها لدى مصالح الضمان االجتماعي أو صندوق التقاعد‪.‬‬ ‫☐ أطلب استخراج نسخة أصلية‬ ‫☐ أطلب استخراج نسخة بيومرتية‬ ‫☐ أتعهد باستخدام الوثيقة في اإلطار القانوني فقط‬ ‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ رقم شهادة امليالد أو نسخة قديمة (إن ُو جدت)‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (طلب من الصندوق‪ ،‬شهادة عمل‪)...‬‬ ‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تمكيين من شهادة امليالد املطلوبة في أقرب اآلجال‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬