طلب استخراج شهادة ميلاد لطفل متكفل به

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب استخراج شهادة ميالد لطفل متكفل به‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬كافل ☐ ولي مؤقت ☐ ممثل قانوني‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد استخراج شهادة ميالد تخص الطفل املتكفل به‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل للطفل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬رقم عقد امليالد (إن ُو جد)‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬بلدية امليالد‪..................................................... :‬‬

‫☐ الطفل تحت كفاليت القانونية أو الفعلية‬ ‫☐ أحتاج الوثيقة ضمن ملف إداري أو اجتماعي‬ ‫☐ أتعهد باستخدام الوثيقة في اإلطار القانوني فقط‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للكافل‬ ‫☑ وثيقة الكفالة أو الحكم القضائي (إن ُو جد)‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (ترصيح رشفي‪ ،‬مراسلة رسمية‪ ،‬شهادة مدرسية‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تمكيين من شهادة امليالد املطلوبة‪ ،‬وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬