طلب استخراج شهادة ميلاد رقم 12 مؤقتة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب استخراج شهادة ميالد رقم ‪ 12‬مؤقتة‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد استخراج شهادة ميالد رقم ‪ 12‬مؤقتة‪ ،‬وذلك بسبب‪:‬‬ ‫☐ تعذر إصدار النسخة البيومرتية األصلية‬ ‫☐ وجود خطأ قيد التصحيح في السجل‬ ‫☐ تسجيل متأخر لم ُيستكمل بعد‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الغرض من الشهادة املؤقتة‪:‬‬ ‫☐ طلب بطاقة تعريف وطنية‬ ‫☐ طلب جواز سفر‬ ‫☐ ملف إداري عاجل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ شهادة عائلية أو شهادة ميالد أحد الوالدين‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة تثبت الهوية أو امليالد (دفرت صحي‪ ،‬ترصيح والدة‪ ،‬حكم قضائي‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تسليمي شهادة ميالد رقم ‪ 12‬مؤقتة صالحة لالستعمال اإلداري إلى حني تسوية‬ ‫الوضعية النهائية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬