طلب استخراج شهادة ميلاد بيومترية (رقم 12)

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب استخراج شهادة ميالد بيومرتية رقم ‪12‬‬ ‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫أتقدم بهذا الطلب قصد استخراج شهادة ميالد بيومرتية رقم ‪ ،12‬الخاصة بي‪ ،‬من أجل استعمالها في‪:‬‬ ‫☐ طلب بطاقة تعريف وطنية بيومرتية‬ ‫☐ طلب جواز سفر بيومرتي‬ ‫☐ ملف إداري أو رسمي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ صورة شمسية (إن ُط لبت)‬ ‫☑ شهادة إقامة (إن ُط لبت من البلدية)‬ ‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تسليمي شهادة امليالد البيومرتية رقم ‪ 12‬في أقرب اآلجال‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬