طلب استخراج شهادة طلاق

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب استخراج شهادة طالق‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد استخراج شهادة الطالق املتعلقة بزواجي السابق من‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل للزوج‪/‬الزوجة السابق(ة)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الزواج‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم عقد الزواج‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الطالق‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحكم القضائي‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬املحكمة اليت أصدرت الحكم‪..................................................... :‬‬

‫الغرض من الشهادة املطلوبة‪:‬‬ ‫☐ ملف إداري‬ ‫☐ ملف اجتماعي أو سكين‬ ‫☐ ملف قنصلي أو هجرة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ نسخة من عقد الزواج (إن ُو جد)‬ ‫☑ نسخة من الحكم القضائي النهائي بالطالق‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (شهادة عائلية‪ ،‬مراسلة إدارية‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة استخراج شهادة الطالق الرسمية وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬